Tratamiento úlceras venosas: guía técnico-divulgativa
Resumen inicial
Las úlceras venosas son lesiones crónicas en las piernas originadas por problemas de circulación venosa. Su abordaje requiere una estrategia integral en la que el tratamiento local y la terapia compresiva se complementan. En este artículo repasamos, de manera divulgativa pero rigurosa, los fundamentos del cuidado local: limpieza, desbridamiento, manejo del exudado, elección de apósitos, uso de antisépticos y antibióticos, la importancia decisiva de la compresión, así como el papel de la enfermería en la educación y acompañamiento de los pacientes.
Qué son las úlceras venosas y por qué aparecen
Las úlceras venosas (UV) se producen cuando la sangre no regresa adecuadamente desde las piernas hacia el corazón debido a insuficiencia venosa crónica. El fallo de las válvulas venosas o la presencia de obstrucciones genera hipertensión venosa mantenida, que daña los capilares, produce extravasación de líquidos y proteínas, provoca edema y altera el aporte de oxígeno y nutrientes a la piel.
El resultado es una piel frágil, endurecida en ocasiones (lipodermatoesclerosis), con manchas oscuras y predisposición a formar heridas crónicas ante traumatismos mínimos. Estas úlceras suelen ser superficiales, de bordes irregulares, localizadas en la zona maleolar. Representan entre un 70–80% de las úlceras de pierna, lo que las convierte en un problema sanitario de primera magnitud (GNEAUPP, 2017).
Además de la afectación física (dolor, exudado, olor), impactan en la calidad de vida: limitan movilidad, condicionan la vida laboral y social y generan carga emocional para pacientes y familias.
Valoración inicial: la clave del tratamiento
Ningún tratamiento es eficaz sin una valoración precisa. La enfermería especializada realiza una exploración integral que contempla tanto la herida como al paciente:
- Medición del tamaño, profundidad y bordes.
- Estado del lecho (necrosis, esfacelos, tejido de granulación).
- Nivel de exudado y características del drenaje.
- Piel circundante (maceración, sequedad, eccema, dermatitis).
- Presencia de dolor, prurito o mal olor.
- Pulsos y perfusión arterial de la extremidad.
- Comorbilidades: diabetes, movilidad reducida, estado nutricional.
Un paso fundamental es medir el Índice Tobillo-Brazo (ITB) con Doppler:
- ≥0,8 → compresión estándar segura.
- 0,6–0,8 → compresión ligera con precaución.
- <0,5 → contraindicación de compresión fuerte (riesgo de isquemia).
Además, la valoración debe repetirse en cada cura. Si tras 4 semanas de tratamiento óptimo (compresión + curas locales correctas) no hay reducción del área ni tejido granulado saludable, se recomienda reevaluar y considerar derivación a vascular o dermatología (NICE, 2020).
Principios del tratamiento local
El cuidado local se apoya en tres pilares básicos:
- Mantener un ambiente húmedo controlado que favorezca la cicatrización.
- Eliminar tejido no viable para permitir la regeneración.
- Proteger la piel circundante frente a maceración o sequedad.
Limpieza
- Se recomienda el lavado con suero fisiológico 0,9% o agua potable a temperatura ambiente.
- La irrigación con jeringa o dispositivo a presión moderada arrastra restos sin dañar tejido viable.
- No deben usarse antisépticos de rutina (povidona yodada, agua oxigenada), ya que dañan las células encargadas de la cicatrización.
- En casos de infección local o colonización crítica, pueden emplearse soluciones con polihexanida, hipoclorito diluido o soluciones superoxidativas durante un tiempo limitado.
El cuidado de la piel perilesional es igualmente esencial:
- Aplicar barreras cutáneas en piel macerada.
- Usar emolientes como cremas con urea, Epaderm® o derivados de parafina para mantener hidratación.
- En dermatitis varicosa o eccema, las lociones de calamina alivian picor y reducen inflamación leve.
- Secar suavemente tras la limpieza y evitar fricción agresiva.
Desbridamiento
La eliminación de tejido desvitalizado (esfacelos, necrosis) permite que la herida progrese hacia la cicatrización. Métodos:
- Autolítico: apósitos hidrocoloides o hidrogeles que favorecen la autodigestión en ambiente húmedo; lento pero indoloro.
- Enzimático: colagenasa tópica, acelera la disolución de tejido muerto; requiere apósito secundario.
- Mecánico o instrumental: arrastre con gasa húmeda o pinzas, cureta o bisturí; más rápido, pero doloroso si no se administra analgesia.
- Quirúrgico: imprescindible en necrosis extensas o infección grave.
- Otros: terapia larval, ultrasonido o láser, de uso más restringido.
Control del exudado
El exudado abundante favorece la maceración de la piel y la proliferación bacteriana; la falta de humedad, por su parte, retrasa la migración celular. El objetivo es el equilibrio: mantener la herida húmeda pero no encharcada.
Tipos de apósitos y criterios de elección
La elección del apósito depende del estado del lecho, la cantidad de exudado y la presencia o no de infección:
- Hidrocoloides (Duoderm®, Comfeel®): para úlceras limpias, en granulación o epitelización, con exudado bajo-moderado.
- Hidrogeles (Nugel®, IntraSite®): donan humedad y ablandan necrosis seca; necesitan secundario.
- Espumas de poliuretano (Allevyn®, Mepilex®): indicadas en exudado moderado-abundante; algunas incluyen borde de silicona atraumático.
- Alginatos cálcicos (Kaltostat®, Sorbsan®): absorción muy alta; útiles en úlceras profundas o sangrantes.
- Hidrofibras (Aquacel®): absorben formando un gel cohesivo, gran seguridad y comodidad.
- Apósitos con plata (Aquacel Ag®, Mepilex Ag®): para infección local o colonización crítica; uso limitado a 2–4 semanas.
- Carbón activado (Actisorb®, Carbonet®): control del mal olor en heridas infectadas exudativas.
- Cadexómero yodado (Iodosorb®): combina desbridamiento y efecto antimicrobiano; útil en úlceras infectadas o con biopelícula.
- Films transparentes: protección en fase de epitelización o como secundario.
Antisépticos y antibióticos
- Antisépticos tópicos: no se recomiendan de rutina; se reservan a situaciones de infección local o colonización crítica.
- Antibióticos sistémicos: solo indicados ante infección clínica (celulitis, fiebre, dolor intenso, exudado purulento). No están justificados en colonización simple.
- El cultivo se realiza únicamente si se va a iniciar tratamiento antibiótico.
La terapia compresiva: el pilar del tratamiento
Ningún apósito consigue cicatrización estable sin corregir la causa principal: la hipertensión venosa. Aquí entra la terapia compresiva, considerada el pilar del tratamiento de las UV (Cochrane, 2021).
Por qué funciona
La compresión reduce el diámetro de las venas superficiales y profundas, favorece que las válvulas vuelvan a coaptarse y disminuye el reflujo. También empuja el líquido intersticial de vuelta al sistema circulatorio, reduciendo edema. Esto mejora la oxigenación tisular y permite que el tejido cicatrice.
El efecto no depende solo de la presión, sino también del gradiente: la compresión debe ser mayor en el tobillo (≈40 mmHg) y disminuir progresivamente hacia la rodilla. Si la presión es demasiado baja (<20 mmHg), no contrarresta la hipertensión venosa; si es excesiva y sin control, puede comprometer la perfusión arterial.
Tipos de sistemas
- Multicapa clásicos (Profore® 4 capas): algodón, crepé, elástico, cohesivo. Proporcionan compresión alta, mantenida y graduada.
- Dos capas tipo Urgo K2®: combinan capa de confort y capa compresiva; más fáciles de colocar y cómodas para el paciente.
- Vendajes elásticos largos (Comprilan®): permiten graduar tensión; eficaces si se aplican correctamente, pero requieren técnica precisa.
- Bota de Unna: venda de algodón impregnada en óxido de zinc (a veces con calamina); semirrígida, eficaz para edema crónico, útil en pacientes colaboradores.
- Medias de compresión: se utilizan sobre todo tras la cicatrización, como prevención de recidivas. Pueden ser de clase II (20–30 mmHg) o clase III (30–40 mmHg).
Vendas de calamina y óxido de zinc
Además de la función compresiva, aportan beneficios añadidos:
- Efecto calmante sobre la piel, reduciendo prurito y eccema varicoso.
- Acción antiinflamatoria leve.
- Protección frente a irritación y maceración.
Son útiles en pacientes con piel frágil o eccema asociado a insuficiencia venosa.
Adherencia
El reto está en la adherencia: los vendajes se dejan varios días, y el paciente debe mantenerlos incluso de noche. La educación es fundamental para lograr que entiendan que sin compresión, la úlcera no cicatriza ni se previene la recidiva.
Rol de la enfermería: más allá de la cura local
El papel de la enfermera es integral y va mucho más allá de la técnica:
- Educación sobre autocuidados (elevación, ejercicio suave, hidratación, evitar tabaco y sobrepeso).
- Seguimiento documentado con medidas seriadas y fotografías.
- Asegurar adherencia a la compresión y a los cambios de apósito.
- Manejo del dolor con apósitos atraumáticos y analgesia sistémica cuando sea necesario.
- Soporte emocional en un proceso largo, reforzando progresos y ofreciendo acompañamiento.
- Prevención de recaídas: medias de compresión, cuidado cutáneo, valoración de varices.
Criterios de derivación
Se recomienda derivación a especialista cuando:
- ITB < 0,6 o sospecha de enfermedad arterial significativa.
- No hay mejoría tras 4 semanas de tratamiento óptimo.
- Úlceras atípicas o con signos de malignización.
- Dolor nocturno que despierta al paciente.
- Infección extensa con repercusión sistémica.
Conclusión
El tratamiento local de las úlceras venosas es un proceso dinámico que combina ciencia y acompañamiento. La limpieza adecuada, el desbridamiento selectivo, el manejo del exudado y la elección de apósitos avanzados son imprescindibles, pero la verdadera llave de la cicatrización está en la compresión terapéutica. La enfermería especializada juega un papel crucial al individualizar cuidados, educar al paciente, garantizar la adherencia y prevenir recurrencias.
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Referencias
- GNEAUPP. Guía de práctica clínica: Manejo y tratamiento de úlceras de extremidades inferiores. 3.ª ed., 2017.
- SERGAS. Guía práctica de úlceras de la extremidad inferior. N.º 2, actualización 2024.
- NICE. Leg ulcer infection: antimicrobial prescribing. NG152, 2020.
- SEHER. Clasificación de productos de terapéutica local. Úlceras.net, 2023.
- O’Meara S, Cullum N, Nelson EA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2021; CD013397.
- Society for Vascular Surgery & American Venous Forum. Clinical Practice Guidelines: Management of Venous Leg Ulcers. J Vasc Surg. 2014;60(2 Suppl):3S-59S.
Este contenido es informativo y no sustituye la valoración individualizada de un profesional sanitario.
